包括型地域生活支援

包括型地域生活支援（ほうかつがたちいきせいかつしえん、Assertive Community Treatment, ACT, アクト）は、重症の精神障害者に対して、地域で包括的な支援を提供するプログラムであるDixon, L. (2000). Assertive community treatment: Twenty-five years of gold. Psychiatric Services, 51, 759-765.ACTプログラムの概要: http://mimh200.mimh.edu/mimhweb/pie/reports/ACT%20Issue%20Brief.pdf.。多職種チームで、24時間体制で地域生活を支援する。

定義 プログラムを定義づける特徴は以下のようにまとめることができる。 支援を最も必要とする当事者（利用者）が対象であること。 当事者のホームレス化や不要な入院を妨げつつ、自立、リハビリテーション、リカバリーを推進するという使命を持つこと。 自宅や地域（オフィスの外）など、実際の生活の場で支援が提供されるTest, M. A., & Stein, L. I. (1976). Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Community Mental Health Journal, 12, 72-82.。 従来の斡旋型のケースマネジメントとは異なり、直接ACTチームのスタッフが、治療やリハビリテーション、地域生活支援を提供できる程度にケースロード（スタッフ数に対する利用者数）が小さい。 全てのスタッフが全ての利用者に関わる「トータルチームアプローチ」。 精神科医、看護師、ソーシャルワーカー、就労支援専門家、当事者スタッフなどが参加して行われる、包括的で専門領域をまたいだアセスメントとプランニング。 あらゆる地域生活の領域における当事者のウェルビーイングに関して、チームとして完全に責任をとろうとする意思。 まず第一に当事者の危機を防ぐ支援を行い、それが不可能であった場合には、再入院しないで危機を克服できるように支援を行うと意識的に努力すること。 専門家による集中的な支援の必要性がある限りは、無期限に支援が提供されるFor a definitive analysis of the essential components of the ACT approach, see: K. Linkins, T. Tunkelrott, K. Dybdal, & G. Robinson (2000). Assertive community treatment literature review. Report prepared for Health Care Financing Administration & Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Falls Church, VA: The Lewin Group. Available online at: Allness, D. J., & Knoedler, W. H. (2003). A manual for ACT start-up: Based on the PACT model of community treatment for persons with severe and persistent mental illnesses. Arlington, VA: National Alliance on Mental Illness.Witheridge, T. F. (1991). The "active ingredients" of assertive outreach. In N. L. Cohen (Ed.), Psychiatric outreach to the mentally ill (pp. 47-64). San Francisco: Jossey-Bass. (New Directions for Mental Health Services, no. 52.)McGrew, J. H., & Bond, G. R. (1995). Critical ingredients of assertive community treatment: Judgments of the experts. Journal of Mental Health Administration, 22, 113-125.Bond, G. R., Drake, R. E., Mueser, K. T., & Latimer, E. (2001). Assertive community treatment for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on patients. Disease Management & Health Outcomes, 9, 141-159.。 積極的エンゲージメントの仕組みを持つ（高いコンタクト頻度、24時間365日オンコール体制、危機介入、入院中も関わりを続けること等）。 ケースマネジメントの実施。 サービスの質をモニタリング(監視)する仕組みを持つ。 インフォーマル(情報の)・サポートをすることのできる人々（家族・友人・雇用主など）と共に関わる。

初期の発展 ACTが米国で開発されたのは1970年代初頭である。脱施設化の最盛期であり、数多くの患者が州立の精神科病院から、社会資源が十分に開発・統合されていない状態の地域へと退院していた時期であるTest, M. A. (1979). Continuity of care in community treatment. New Directions for Mental Health Services, no. 2. San Francisco: Jossey-Bass, 15-23.。この手法の創始者は、ウィスコンシン州のメンドータ州立病院（1974年にメンドータ精神保健研究所に改名）のレオナルド・I・スタインStein, L. I., & Test, M. A. (Eds.). Alternatives to mental hospital treatment. New York: Plenum Press, 1978.Stein, L. I., & Test, M. A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 37, 392-397.Weisbrod, B. A., Test, M. A., & Stein, L. I. (1980). Alternative to mental hospital treatment. II. Economic benefit-cost analysis. Archives of General Psychiatry, 37, 400-405.Test, M. A., & Stein, L. I. (1980). Alternative to mental hospital treatment. III. Social cost. Archives of General Psychiatry, 37, 409-412.Stein, L. I., & Santos, A. B. (1998). 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H., & Allness, D. J. (1985). The long-term treatment of young schizophrenics in a community support program. In L. I. Stein & M. A. Test (Eds.), The Training in Community Living Model: A Decade of Experience. (New Directions for Mental Health Services, no. 26.) San Francisco: Jossey-Bass, 1985.。

科学的根拠に基づいた活動としてのACT ACTは様々な国や地域で、支援を最も必要とする人たちを対象として多くの成功実績を挙げてきた。それは今も増し続ける数多くの厳しいアウトカム評価に関する研究によって示された。Olfson, M. (1990). Assertive community treatment: An evaluation of the experimental evidence. Hospital and Community Psychiatry, 41, 634-641.Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Resnick, S. G. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.ACTは、米国薬物乱用精神衛生管理庁,U.S. Department of Health and Human Services (1999). Mental health: A report of the Surgeon General — Chapter 4: Adults and mental health. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health.For SAMHSA's "toolkit" on the ACT approach, go to: http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/default.aspRobert Wood Johnson基金,Go to: http://www.rwjf.org/files/publications/books/2000/chapter_06.html#sixa全国障害者家族会,Go to: http://www.nami.org/Template.cfm?Section=ACT-TA_Center&Template=/TaggedPage/TaggedPageDisplay.cfm&TPLID=4&ContentID=28611 リハ施設資格承認委員会, See CARF's 2007 Behavioral Health Standards Manual, available for purchase at: http://www.carf.org/default.aspx などの組織で、広く普及するに値する 科学的証拠に基づく活動Go to: http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/about.aspMueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). Implementing evidence-based practices for people with severe mental illness. Behavior Modification, 27, 387-411. であるとみなされた。 しかしながら、いくつかの批判もあることも指摘されるべきである。とりわけフロリダ大学のTomi GomoryGomory, T. (1998). Coercion Justified? — Evaluating the Training In Community Living Model — A Conceptual and Empirical Critique, Ph.D. dissertation, Social Welfare, University of California at Berkeley.Gomory, T. (2002). The origins of coercion in “Assertive Community Treatment” (ACT): A review of early publications from the “Special Treatment Unit” (STU) of Mendota State Hospital. Ethical Human Sciences and Services, 4, 3-16. が有名である。その批判によると、ACTには強制的な側面があり、ACTを支持する研究は科学的に妥当でないということである。Test とSteinはこの批判に返答し,Test, M. A., & Stein, L. I. (2001). Letters: A critique of the effectiveness of assertive community treatment. Psychiatric Services, 52, 1396-1397 そしてGomoryもまたこれに応えた。Gomory, Tomi (2002) Effectiveness of Assertive Community Treatment, Psychiatric Services, 53, 103, http://ps.psychiatryonline.org/cgi/content/full/53/1/103?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Gomory+t&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT. Letters: A critique of the effectiveness of assertive community treatment. Psychiatric Services, 52, 1394

参考文献 精神科病院を出て、町へ――ACTがつくる地域精神医療 (岩波ブックレット) 伊藤順一郎 (著) ISBN 978-4002708546

脚註