公衆衛生（こうしゅうえいせい、）とは、「社会、組織、公的・私的機関、地域社会、個人の組織的な努力と十分な情報に基づく選択を通じて、疾病を予防し、生命を延長し、健康を促進する科学と技術」である。個体群の健康の決定要因とそれが直面する脅威を分析することが、公衆衛生の基礎となる。公衆は、少人数でも、村や都市全体でもよく、パンデミックの場合は、いくつかの大陸を含むこともある。健康の概念は、身体的、心理的、社会的な幸福を考慮に入れているWhat is the WHO definition of health? from the Preamble to the Constitution of WHO as adopted by the International Health Conference, New York, 19 June – 22 July 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of WHO, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. The definition has not been amended since 1948.。
公衆衛生は、学際的な分野である。例えば、疫学、生物統計学、社会科学、健康サービスの管理などが関連している。その他の重要なサブフィールドには、、、行動健康、医療経済学、公共政策、メンタルヘルス、健康教育、、労働安全衛生、障害、口腔衛生、健康におけるジェンダー問題、などがある。公衆衛生は、プライマリケア、セカンダリケア、高度医療とともに、国のヘルスケアシステム全体の一部を構成している。公衆衛生は、症例やの、および健康的な行動のを通じて実施されている。一般的な公衆衛生の取り組みには、手洗いや母乳育児の推進、予防接種の実施、屋内および屋外の換気と空気質の改善、、、肥満教育、ヘルスケアへのアクセシビリティの向上、性感染症の蔓延を抑制するためのコンドームの配布などがある。
先進国と発展途上国の間、また発展途上国内においても、ヘルスケアと公衆衛生イニシアチブへのアクセスには大きな格差が存在している。発展途上国では、公衆衛生のインフラがまだ形成段階にある。訓練を受けた医療従事者、資金的なリソース、場合によっては基本的な医療や病気予防を提供するのに十分な知識が不足しているかもしれない。発展途上国における主要な公衆衛生上の懸念事項は、栄養失調と貧困に悪化され、公衆衛生政策の実施に消極的な政府と結びついた、との健康の劣悪さである。
人類の文明の始まりからコミュニティは集団レベルで健康を促進し、疾病と戦ってきた。な、においては、健康リスクを軽減するために設計された介入は、軍の将軍、聖職者、統治者など、さまざまな利害関係者の主導によるものだった可能性がある。大英帝国は、世界で最初の近代的な都市国家であったという事実により、19世紀に始まり、公衆衛生イニシアチブの発展におけるリーダーとなった。当初出現し始めた公衆衛生の取り組みは、衛生設備(例えば、リバプールと)、感染症の管理(ワクチン接種と検疫を含む)、統計学、微生物学、疫学、工学などのさまざまな科学のインフラの進化に焦点を当てていた。
定義と目的 サムネイル|バングラデシュのダッカのスラム、コライル・バスティでの地域保健ワーカー
定義 公衆衛生は、「疾病予防の科学と芸術」、社会、組織(公的および私的)、コミュニティ、個人の組織的な努力と情報に基づいた選択を通じて、生命を延長し、生活の質を向上させることと定義されている。「公衆」は、一握りの人々から村や都市全体まで小さくも大きくもなり得る。「健康」の概念は、身体的、心理的、社会的なウェルビーイングを考慮に入れている。そのため、世界保健機関によると、「健康とは、病気や虚弱がないというだけでなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態である」。
関連用語 サムネイル|WHOは、グローバルヘルスに関連する主要な機関である。 公衆衛生は、世界的な文脈での集団の健康であるグローバルヘルスと関連している。それは、「世界中のすべての人々の""を改善し、公平性を達成することを優先する研究、研究、実践の領域」と定義されている。国際保健は、通常、公衆衛生を重視し、地域または国境を越えた健康を扱うヘルスケアの分野である。公衆衛生は、公的ヘルスケア(公的資金による医療)と同じではない。
「予防医学」という用語は、公衆衛生と関連している。米国予防医学委員会は、予防医学を宇宙医学、産業保健、公衆衛生および一般予防医学の3つのカテゴリーに分けている。ジャン、ボリス、ラシュニアックは、予防医学は公衆衛生の医学的専門分野と見なされるべきだと主張しているが、米国予防医学会と米国予防医学委員会は「公衆衛生」という用語を目立って使用していないと指摘している。予防医学の専門家は、臨床医として訓練を受け、疾病予防プログラムの必要性を評価し、それらを実施するための最良の方法を使用し、その有効性を評価するなど、集団の複雑な健康ニーズに対処する。
1990年代以降、公衆衛生の多くの学者が「集団の健康」という用語を使用している。集団の健康に直接関連する医学的専門分野はない。ヴァレスは、健康の公平性の考慮は、集団の健康の基本的な部分であると主張している。コゴンやピエルケなどの学者は、富の分配の一般的な問題を集団の健康に持ち込むことに懸念を表明している。ピエルケは、集団の健康における「ステルス的な問題提唱」を懸念している。ジャン、ボリス、ラシュニアックは、集団の健康を、予防医学という専門分野を通じて実践される公衆衛生と呼ばれる活動の目標である概念と考えている。
は、個人のライフスタイルの修正を使用して疾病を予防または回復させるものであり、予防医学と公衆衛生の構成要素と見なすことができる。それは、それ自体が専門分野ではなく、プライマリケアの一部として実施されている。ヴァレスは、という用語は、集団の健康という用語よりも狭く、より生物医学的な焦点を持っていると主張している。
目的 公衆衛生的介入の目的は、疾病、、その他の健康状態を予防し、することである。全体的な目標は、集団の健康を改善し、平均寿命を延ばすことである。
特徴と構成要素 公衆衛生は複雑な用語であり、多くの要素と異なる実践で構成されている。それは、多面的で学際的な分野である。例えば、疫学、生物統計学、社会科学、健康サービスの管理などが関連している。その他の重要なサブフィールドには、、、行動健康、医療経済学、公共政策、メンタルヘルス、健康教育、、労働安全衛生、障害、健康におけるジェンダー問題、などがある。
現代の公衆衛生実践には、公衆衛生の労働者と専門家の学際的なチームが必要である。チームには、疫学者、生物統計学者、、公衆衛生看護師、助産師、、薬剤師、経済学者、社会学者、、データマネージャー、()、生命倫理学者、ジェンダーの専門家、性と生殖に関する健康の専門家、医師、獣医師などが含まれる可能性がある。
公衆衛生の要素と優先事項は時間とともに進化してきており、現在も進化し続けている。世界の異なる地域では、ある時点で異なる公衆衛生上の関心事を持つ可能性がある。
一般的な公衆衛生の取り組みには、手洗いや母乳育児の推進、予防接種の実施、、、肥満教育、ヘルスケアへのアクセシビリティの向上、性感染症の蔓延を抑制するためのコンドームの配布などがある。
方法 サムネイル|世界各地の新聞のポリオワクチン試験に関する見出し(1955年4月13日) 公衆衛生の目的は、症例の監視、健康的な行動の促進、や環境の整備によって達成される。集団の健康の決定要因とそれが直面する脅威を分析することが、公衆衛生の基礎となる。
多くの疾病は、単純な非医学的方法で予防可能である。例えば、研究によると、手洗いという単純な行為で、多くの伝染性疾患の蔓延を防ぐことができるGlobal Public-Private Partnership for Handwashing with Soap. Handwashing research , accessed 19 April 2011.。他の場合では、感染症の発生時や、水質汚染による他者への感染を防ぐために、疾病の治療や病原体の管理が重要になる可能性がある。、予防接種プログラム、コンドームの配布は、一般的な予防的公衆衛生対策の例である。
公衆衛生は、プライマリケア、セカンダリケア、三次医療とともに、国のヘルスケアシステム全体の一部を構成している。食品安全性の監視、コンドームの配布、伝染性疾患予防のためのなど、公衆衛生の対象となる多くの介入は、医療施設以外で提供されている。公衆衛生は、地域の保健システムや非政府組織を通じて、途上国と先進国の両方において、疾病予防の取り組みにおいて重要な役割を果たしている。
公衆衛生には、リスク、脆弱性、曝露に地理的な側面が含まれるため、地理情報システム(GIS)が必要である。
倫理 代替文=A Public Health Prayer - Dr Edmond Fernandes|サムネイル|公衆衛生のための祈り - エドモンド・フェルナンデス博士 公衆衛生倫理のジレンマの1つは、との最大化との対立に対処することである。公衆衛生は、帰結主義的な功利主義の考え方によって正当化されるが、自由主義、義務論、、リバタリアニズムの哲学によって制約され、批判されている。スティーブン・ホランドは、公衆衛生の問題に関する立場を正当化するための特定のフレームワークを見つけるのは簡単かもしれないが、正しいアプローチは状況を最もよく説明するフレームワークを見つけ、それが公衆衛生政策について何を意味するのかを見ることだと主張している。
健康の定義は曖昧であり、多くの概念化がある。公衆衛生の実践者による健康の定義は、一般の人々や臨床医の定義とは著しく異なる可能性がある。このため、公衆の間で公衆衛生介入の背後にある価値観が異質なものと見なされ、特定の介入に対する公衆の間での反感を引き起こす可能性がある。このような曖昧さは、ヘルスプロモーションにとって問題となる可能性がある。批評家は、公衆衛生は集団レベルで作用する要因を犠牲にして、健康に関連する個人的な要因により焦点を当てる傾向があると主張している。
歴史的に、公衆衛生キャンペーンは、健康に焦点を当てるのではなく、道徳的な性質を持つ「ヘルシズム」の一形態として批判されてきた。医師のペトル・シュクラバネクとジェームズ・マコーミックは、1980年代後半から1990年代初頭にかけて、この話題に関する一連の出版物を発表し、イギリスの「国民の健康(the Health of The Nation)」キャンペーンを批判した。これらの出版物は、ライフスタイルの介入とスクリーニングプログラムを支持するために、公衆衛生運動による疫学と統計学の乱用を暴露した。健康への恐怖心を植え付けることと個人の責任の強い概念の組み合わせは、感情的または社会的要因を考慮せずに個人を物象化する「健康ファシズム」の一形態として、多くの学者によって批判されている。
優先分野
元の重点分野 サムネイル|ソマリア人の少年に不活化ポリオワクチンを接種する(モガディシュ、1993年)。 近代(18世紀以降)のイギリスで公衆衛生の取り組みが出現し始めたとき、公衆衛生には国家統治に関連する3つの核となる分野があった。清潔な水の供給と衛生設備(例えば、)、感染症の管理(予防接種と検疫を含む)、統計学、微生物学、疫学、工学などのさまざまな科学のインフラの進化である。大英帝国は、その時代に必要に迫られて公衆衛生の発展をリードしていた。大英帝国は最初の近代的な都市国家であった(1851年までに、人口の半分以上が2000人以上の居住地に住んでいた)。これは、ある種の苦痛につながり、それが公衆衛生の取り組みにつながった。後にその特定の懸念は薄れていった。
重点分野の変化と範囲の拡大 サムネイル|の一環としての煙草パッケージの警告 の開始とともに、20世紀を通じて感染症の有病率が低下するにつれて、公衆衛生はがんや心臓病などの慢性疾患により焦点を当てるようになった。多くの先進国では、予防法を用いて乳児死亡率を劇的に減少させる取り組みがすでに行われていた。イギリスでは、乳児死亡率は1870年の15%以上から1930年までに7%に低下した。
発展途上国における主要な公衆衛生上の懸念事項は、栄養失調と貧困に悪化された、と子供の健康の劣悪さである。WHOは、生後6ヶ月間の完全母乳育児の欠如が、毎年100万人以上の回避可能な子供の死亡に寄与していると報告している。
公衆衛生のサーベイランスにより、今日世界が直面している多くの公衆衛生問題が特定され、優先順位が付けられてきた。それには、HIV/AIDS、糖尿病、水系感染症、人獣共通感染症、抗菌薬耐性による結核などの感染症の再出現などがある。抗菌薬耐性は、薬剤耐性とも呼ばれ、2011年世界保健デーのテーマであった。
例えば、WHOは、世界中で少なくとも2億2000万人が糖尿病に罹患していると報告している。その発生率は急速に増加しており、2030年までに糖尿病による死亡者数が2倍になると予測されているWorld Health Organization. Diabetes Fact Sheet N°312, January 2011. Accessed 19 April 2011.。医学雑誌『ランセット』の2010年6月の社説で、著者らは、「ほとんど予防可能な疾患である2型糖尿病が流行になったという事実は、公衆衛生の屈辱である」と述べている。2型糖尿病のリスクは、肥満の増加問題と密接に関連している。WHOの最新の推定値は、2014年には世界的に約19億人の成人がであり、5歳未満の子供4100万人が過体重であったことを強調しているWorld Health Organization. Obesity and overweight Fact sheet N°311, Updated June 2016. Accessed 19 April 2011.。かつては高所得国の問題と考えられていたが、現在では低所得国、特に都市部で増加している。
多くの公衆衛生プログラムは、健康的な食事と身体運動を含む根本的な原因に取り組むことを目的として、肥満の問題により多くの注意とリソースを振り向けている。(NIHR)は、が肥満に取り組むためにできることに関する研究のレビューを発表している。このレビューでは、食環境(人々が何を購入し、何を食べるか)、建造および自然環境、学校、コミュニティにおける介入、並びに、および公共スポーツ、、システム的アプローチに焦点を当てた介入について取り上げている。
健康の社会的決定要因によって引き起こされる健康格差も、公衆衛生における関心の高まりを見せている分野である。健康の公平性を確保するための中心的な課題は、健康の不平等に寄与する社会構造が、公衆衛生組織によっても運用され、再生産されることである。言い換えれば、公衆衛生組織は、他のグループよりも特定のグループのニーズにより適切に対応できるように進化してきた。その結果、予防的介入を最も必要とする人々が、それを受ける可能性が最も低くなることが多い。また、介入は、しばしば無意識のうちに規範的なグループのニーズに合わせられているため、実際には不平等を悪化させる可能性がある。公衆衛生の研究と実践におけるバイアスを特定することは、公衆衛生の取り組みが健康の不平等を緩和し、悪化させないようにするために不可欠である。
組織
世界保健機関(WHO) 世界保健機関(WHO)は、国際的な公衆衛生を担当する国連の専門機関である。機関の管理構造と原則を定めたWHO憲章は、その主要な目的を「すべての人々による達成可能な最高水準の健康」としている。WHOの広範な任務には、ユニバーサル・ヘルスケアの提唱、公衆衛生上のリスクの監視、健康上の緊急事態への対応の調整、人間の健康と幸福の促進などがある。WHOは、天然痘の、、の開発など、いくつかの公衆衛生の成果において主導的な役割を果たしてきた。現在の優先事項には、特にHIV/AIDS、エボラ、COVID-19、マラリア、結核などの感染症、心臓病やがんなどの、健康的な食事、栄養、食料安全保障、労働安全衛生、物質乱用などがある。
その他 ほとんどの国には、多くの場合、保健省と呼ばれる、国内の健康問題を担当する独自の政府公衆衛生機関がある。
例えば、アメリカ合衆国では、州および地方のが公衆衛生の取り組みの最前線に立っている。米国公衆衛生局(PHS)は、が率いており、アトランタに本部を置く疾病対策予防センターとともに、国内の任務に加えて、国際的な健康活動にも関与している。
公衆衛生プログラム ほとんどの政府は、疾病、障害、老化の影響やその他の身体的・精神的健康状態の発生率を低下させるための公衆衛生プログラムの重要性を認識している。しかし、公衆衛生は一般的に、医療と比較して政府の資金を大幅に少なく受けている。公衆衛生を改善するために、地方の保健機関と政府機関の協力が最良の実践と考えられているが、これを裏付けるために利用可能な証拠は限られている。予防接種を提供する公衆衛生プログラムは、コレラやポリオの発生率を大幅に減少させ、何千年もの間人類を苦しめてきた天然痘を根絶するなど、健康の促進に大きな進歩を遂げている。 サムネイル|1980年、天然痘が世界的に根絶されたというニュースを読む世界天然痘根絶計画の3人の元ディレクター 世界保健機関(WHO)は、公衆衛生プログラムの中核的機能として以下を挙げているWorld Health Organization. The role of WHO in public health, accessed 19 April 2011.。
健康にとって重要な事項についてリーダーシップを発揮し、共同行動が必要な場合はパートナーシップを構築すること。 研究課題を設定し、有益な知識の生成、翻訳、を促進すること。 規範や基準を設定し、その実施を促進・監視すること。 倫理的かつエビデンスに基づく政策の選択肢を明確にすること。 健康状況を監視し、健康動向を評価すること。
特に、公衆衛生サーベイランスプログラムは以下のことができるWorld Health Organization. Public health surveillance, accessed 19 April 2011.。
迫りくる公衆衛生上の緊急事態に対する早期警戒システムとして機能すること。 介入の影響を文書化したり、特定の目標に向けての進捗状況を追跡したりすること。 健康問題の疫学を監視・解明し、優先順位を設定し、や戦略に情報を提供すること。 コミュニティの健康問題や健康上の危険を診断、調査、監視すること。
行動変容 多くの健康問題は、不適応な個人の行動が原因である。進化心理学の観点から見ると、有害な新規物質の過剰摂取は、薬物、タバコ、、精製塩、脂肪、炭水化物などの物質に対する進化した報酬系の活性化によるものである。また、現代の交通機関などの新技術は、の減少を引き起こしている。研究によると、健康への影響を提示するだけでなく、進化的な動機を考慮することで、ことがわかっている。マーケティング業界は、製品を高い地位や他者への魅力と結びつけることの重要性を長い間認識してきた。映画は、公衆衛生のツールとしてますます認識されるようになっている。実際、健康に関する映画を特に推進するために、やが設けられている。逆に、喫煙が他者に及ぼす有害で望ましくない影響を強調し、公共の場での喫煙禁止を課すことは、喫煙を減らすのに特に効果的であったと主張されているValerie Curtis and Robert Aunger. "Motivational mismatch: evolved motives as the source of—and solution to—global public health problems". In 。
医療における応用 公衆衛生は、特定の集団レベルの介入の実施を通じて集団の健康の向上を図るだけでなく、以下を含む医療サービスに対する集団のニーズを特定・評価することで、医療にも貢献している。
現在のサービスを評価し、医療制度の目的を達成しているかどうかを判断すること。 、公衆、その他の利害関係者によって表明された要件を確認すること。 最も適切な介入を特定すること。 提案された介入のリソースへの影響を考慮し、その費用対効果を評価すること。 医療における意思決定と保健サービスの計画立案を支援し、必要な変更を含めること。 健康問題について人々に情報を提供し、教育し、エンパワーメントすること。
相反する目的 公衆衛生の促進と予防に関連するプログラムやポリシーの中には、議論の余地のあるものがある。その一つの例は、セーファーセックスキャンペーンやを通じたHIV感染予防に焦点を当てたプログラムである。もう一つは、喫煙の規制である。多くの国では、喫煙を減らすための大規模な取り組みを実施しており、増税や一部または全ての公共の場での喫煙禁止などが含まれる。支持者は、喫煙が主要な死因の一つであるという証拠を示し、したがって政府は受動喫煙を制限し、喫煙の機会を減らすことで死亡率を下げる義務があると主張する。反対者は、これは個人の自由と個人の責任を損なうものであり、全体的な集団の健康の向上のために、州がますます多くの選択肢を取り除くよう奨励される可能性を懸念している。
心理学的研究は、公衆衛生に関する懸念と個人の自由に関する懸念との間の緊張関係を裏付けている。(i) COVID-19パンデミックの際、手洗い、マスクの着用、(必要不可欠な活動を除いて)自宅にとどまるなどの公衆衛生上の推奨事項に従う最良の予測因子は、人々が害を防ぐ義務を認識していることであったが、(ii) そのような公衆衛生上の推奨事項を無視する最良の予測因子は、平等よりも自由を重視することであった。
同時に、伝染病は歴史的にグローバルヘルスの最優先事項とされてきたが、と、その背景にある行動関連のリスク因子は最下位に位置づけられてきた。しかし、これは変化しつつある。例えば、国連が2011年9月に非感染性疾患に関する初の総会特別サミットを開催したことからもわかるUnited Nations. Press Conference on General Assembly Decision to Convene Summit in September 2011 on Non-Communicable Diseases. New York, 13 May 2010.。
グローバルな視点 サムネイル|ジンバブエの村の保健ワーカーが小児科検診を行っている
サービスとアクセスの格差 先進国と発展途上国の間、また発展途上国内においても、ヘルスケアと公衆衛生の取り組みへのアクセスには大きな格差が存在している。発展途上国では、公衆衛生のインフラがまだ形成段階にある。訓練を受けた、資金的なリソース、場合によっては基本的な医療や病気予防を提供するのに十分な知識が不足しているかもしれない。その結果、発展途上国では、疾病と死亡の大部分が極度の貧困から生じ、それに寄与している。例えば、多くのアフリカの政府は、一人当たりの医療費に年間米ドル10ドル未満しか支出していないのに対し、アメリカ合衆国では、連邦政府が2000年に一人当たり約4,500ドルを支出した。ただし、医療費の支出を公衆衛生への支出と混同すべきではない。公衆衛生対策は、厳密な意味での「医療」とは一般的に見なされない可能性がある。例えば、自動車でのシートベルトの使用を義務付けることで、無数の命を救い、集団の健康に寄与することができるが、通常、このルールを施行するために使われる資金は、医療に使われる資金としてカウントされない。 サムネイル|ケニアでのマラリア検査。予防と治療が可能であるにもかかわらず、マラリアは多くの発展途上国における主要な死因の一つである。 世界の大部分は、ほとんど予防または治療可能な感染症に苦しめられ続けている。しかし、それに加えて、多くの発展途上国では、と両極化を経験しており、平均寿命が延びるにつれて、慢性疾患の影響をより多く受けるようになり、貧しいコミュニティは慢性疾患と感染症の両方の大きな影響を受けている。発展途上国のもう一つの主要な公衆衛生上の懸念事項は、栄養失調と貧困に悪化された、と子供の健康の劣悪さである。WHOは、生後6ヶ月間の完全母乳育児の欠如が、毎年100万人以上の回避可能な子供の死亡に寄与していると報告している。マラリアの罹患と予防を目的とした、妊婦と幼児に対するは、流行国における公衆衛生対策の一つである。
1980年代以降、の分野の発展により、公衆衛生の焦点は、個人の行動やから、不平等、貧困、教育などの集団レベルの問題へと広がってきた。現代の公衆衛生は、しばしば集団全体の健康の決定要因に取り組むことに関心を持っている。健康は、階級、人種、所得、教育状況、居住地域、社会関係など、多くの要因によって影響を受けると認識されている。これらは「健康の社会的決定要因」として知られている。環境、教育、雇用、所得、食料安全保障、住宅、社会的包摂など、上流の原動力は、集団間および集団内の健康の分布に影響を与え、しばしば政策によって形作られる。社会における健康の社会的勾配が存在する。一般的に最も貧しい人々の健康状態が最も悪いが、中流階級でさえ、より高い社会的地位の人々よりも健康状態が悪い傾向にある。新しい公衆衛生は、公平な方法で健康を改善する集団ベースの政策を提唱している。
ヘルスケアセクターは、ヨーロッパで最も労働集約的な産業の一つである。2020年末には、社会福祉事業と合わせて、欧州連合で2100万人以上の雇用を占めていた。WHOによると、いくつかの国では、COVID-19パンデミック開始時に、保健・介護専門職が不足し、スキルの組み合わせが不適切で、地理的分布が不均等であった。これらの問題はパンデミックによって悪化し、公衆衛生の重要性を再認識させた。アメリカ合衆国では、公衆衛生への投資不足の歴史が、公衆衛生労働力と集団の健康への支援を弱体化させており、パンデミックによって公衆衛生従事者のストレス、精神的苦痛、職務不満足、離職が加速するはるか以前から存在していた。
発展途上国への保健援助
サムネイル|ギニアビサウでオープンエアオペを行うキューバ人医師。キューバはG8諸国を合わせたよりも多くのしているRobert Huish and John M. Kirk (2007), "Cuban Medical Internationalism and the Development of the Latin American School of Medicine", Latin American Perspectives, 34; 77。